Наши услуги
О нас
Доклинические исследования
Регламент
Видео доклинические исследования
Клинические исследования
Регламент
Клинические исследования видео
Набор добровольцев
Архив исследований
Набор пациентов
Новости медицины
Интервью
Архив новостей
Контакты
Вакансии
НАВЕРХ

Регламент

Глава 11. Оценка иммуногенности терапевтических белков, полученных с использованием биотехнологических методов

Количество лекарственных препаратов, являющихся биологическими белками (полученными биотехнологическим путем), неуклонно растет. Они могут вызывать у пациентов нежелательный иммунный ответ, на который влияют различные факторы, в том числе зависящие от пациента, опосредованные заболеванием или лекарственным препаратом. Настоящие Правила содержит указания о выявлении потенциальных причин возникновения и устранении последствий иммуногенности, а также общие указания по проведению систематической оценки иммуногенности при регистрации лекарственных препаратов.

Ввиду неизбежного возникновения у животных иммунного ответа к белкам человека прогностическая ценность доклинических исследований для оценки иммуногенности биологического лекарственного препарата у человека низкая. Несмотря на то что проведение доклинических исследований, направленных на прогнозирование иммуногенности у человека, как правило, не требуется, животные модели могут представлять ценность для оценки последствий иммунного ответа. В целях измерения иммунного ответа на терапевтические белки необходимо выбрать надлежащую стратегию разработки подходящих методов скрининга и подтверждения наличия антител.

Методы должны позволять отличать нейтрализующие антитела от антител, не обладающих такими свойствами, их использование как в основных (опорных) клинических исследованиях, так и в рамках пострегистрационного наблюдения должно быть валидировано. При тщательном планировании оценки иммуногенности в клиническом центре необходимо систематически набирать данные от достаточного числа пациентов. Предпочтительно, чтобы отбор проб препарата был стандартизирован на протяжении всего исследования (например, отбор проб до начала, во время и по завершении исследования).

Схему отбора проб каждого препарата необходимо определять в индивидуальном порядке, учитывая также риски, обусловленные нежелательным иммунным ответом у пациентов. В целях полного понимания клинических последствий иммунного ответа необходимо получить данные о его влиянии на эффективность и безопасность. В последующем вопросы предупреждения иммуногенности необходимо осветить в плане управления рисками. Требования настоящей главы применимы для различных видов лекарственных препаратов, поэтому общие концепции изучения иммуногенности необходимо адаптировать к каждой отдельной программе разработки в индивидуальном порядке. За разъяснениями заявителям необходимо обращаться за консультацией в уполномоченный орган государства-члена.

1. Введение

Большинство биологических белков (полученных биотехнологическим путем) вызывают нежелательный иммунный ответ, который обусловлен рядом факторов. Иммунный ответ – сложное явление, которое помимо образования антител проявляется активацией T-клеток и врожденного иммунитета, влияющих на развитие нежелательных реакций. Последствия иммунного ответа на терапевтические белки проявляются изменениями от преходящего появления антител без клинических проявлений и вплоть до тяжелых угрожающих жизни состояний. Потенциальными клиническими последствиями нежелательного иммунного ответа являются снижение эффективности терапевтических белков, тяжелые общие иммунные реакции, включая анафилаксию, и для терапевтических белков, применяемых в качестве заместительной терапии, – потенциальная перекрестная реактивность с эндогенным аналогом, если продукция этого аналога сохранилась.

На иммуногенность терапевтических белков влияет множество факторов. Их можно разделить на зависящие от пациента и опосредованные заболеванием или лекарственным препаратом. Зависящие от пациента факторы могут предрасполагать к развитию иммунного ответа у субъекта и включают в себя:

  • основное заболевание,
  • наследственную предрасположенность,
  • иммунный статус, включая иммуномодулирующую терапию,
  • режим дозирования.

Опосредованные лекарственным препаратом факторы также могут влиять на вероятность развития иммунного ответа, например, процесс производства, лекарственная форма и состав лекарственного препарата, его стабильность. Несмотря на то что данные о возможном нежелательном иммунном ответе на терапевтические белки необходимо представить до регистрации, проблемы с иммуногенностью препарата могут возникнуть и на пострегистрационном этапе.

В регистрационном досье необходимо представить резюме об изучении иммуногенности в соответствующих обзорных разделах со ссылками на полные данные в соответствующих модулях. В зависимости от иммуногенного потенциала терапевтического белка и редкости заболевания предрегистрационные данные об иммуногенности могут быть ограничены. После регистрации может потребоваться дальнейшая систематическая оценка иммуногенности, которую можно предусмотреть в плане управления рисками.

2. Область применения

В настоящей главе вводятся общие требования, которые преимущественно касаются установления факта развития нежелательного иммунного ответа на терапевтические белки у пациентов и способов систематической его оценки. Настоящая глава распространяется на белки и полипептиды, их производные, а также препараты, в которых указанные вещества являются компонентами, например, конъюгаты. Эти белки и полипептиды главным образом получают на рекомбинантных или нерекомбинантных экспрессирующих системах. В настоящей главе для их обозначения используется термин «терапевтический белок». Факторы свертывания крови в настоящей главе не рассматриваются.

3. Общие положения

Настоящая глава неразрывно связана с другими главами настоящих Правил, в частности с главами 9.1, 9.2 и 15 настоящих Правил. 4. Основные положения Последствия развития иммунного ответа на терапевтические белки могут быть различными – от преходящего выявления антител, не сопровождающегося какими-либо значимыми клиническими явлениями, до тяжелых, угрожающих жизни состояний. Как правило, терапевтические белки следует рассматривать как отдельные лекарственные препараты, опыт применения родственных белков может рассматриваться только в качестве вспомогательных данных. При этом следует учитывать сопутствующую терапию и другие зависящие от пациента факторы, в том числе основное заболевание, поскольку все это также может влиять на клинические проявления иммуногенности.

Поэтому оценку иммуногенности необходимо осуществлять в индивидуальном порядке по каждому показанию к применению и популяции пациентов. Оценка иммуногенности требует междисциплинарного подхода, объединяющего совместные усилия специалистов по обеспечению качества, доклинической и клинической разработке. В настоящей главе представлены рекомендации и принципы для разработчиков терапевтических белков, получаемых с использованием биотехнологических методов, в целях регистрации экспертов. Указанные положения имеют широкую сферу применения, поэтому с целью создания оптимальной программы разработки допускается адаптировать указанные ниже принципы применительно к конкретному лекарственному препарату.

При обосновании выбранного подхода к исследованию иммуногенности заявители должны учитывать как изучение риска развития нежелательного иммунного ответа, так и возможные клинические последствия, указанные ниже. Необходимо полностью обосновать подход к плану изучения иммуногенности, в том числе при отказе от проведения определенных методик или замеров, рекомендуемых в соответствии с настоящей главой. При необходимости заявители вправе обратиться за научной консультацией в уполномоченные органы государств-членов.

4.1. Факторы, влияющие на развитие иммунного ответа против терапевтических белков

4.1.1. Факторы, зависящие от пациента или опосредованные заболеванием

К зависящим от пациента факторам, которые могут влиять на иммунный ответ к терапевтическим белкам, относятся генетические особенности, возраст пациента, к опосредованным заболеванием факторам – сопутствующая терапия и введение аналогичных белков ранее. Генетические факторы, модулирующие иммунный ответ. Генетические факторы могут изменить иммунный ответ на терапевтический белок и могут быть причиной межиндивидуальной вариабельности. Полиморфизм аллелей главного комплекса гистосовместимости (MHC), влияющий на аффинность и стабильность взаимодействия между молекулами MHC, антигенными пептидами и генами, кодирующими T-клеточный рецептор T-хелперов, может влиять на иммунный ответ и индукцию иммунной толерантности. Иммунный ответ может развиваться даже в том случае, если последовательность аминокислот молекулы терапевтического белка полностью соответствует человеческой.

К другим генетическим факторам, влияющим на иммуногенность, может относиться полиморфизм генов, кодирующих цитокины, играющих роль в тонкой корректировке иммунного ответа (например, интерлейкин-10 (IL-10), трансформирующий фактор роста бета (TGF-β) и др.). Генетические факторы, обусловленные поломкой генов. Если терапевтический белок применяется для замещения эндогенного белка, низкие концентрации или даже отсутствие этого белка могут влиять на иммунологическую толерантность, поскольку у таких пациентов физиологический антиген может восприниматься как неоантиген. Возраст. Данные, полученные в одной возрастной группе, не всегда можно экстраполировать на другие возрастные группы, поскольку иммунный ответ на введение терапевтического белка может зависеть от возраста.

Иммунный ответ детей на белки может отличаться от иммунного ответа у взрослых. Если лекарственный препарат предназначен для лечения детей, необходимо провести исследования иммуногенности в этой возрастной группе (как это указано в подразделе 4.5.4 настоящей главы). Если препарат показан пожилым пациентам, следует учитывать вероятность изменения иммунного ответа у пациентов пожилого возраста. Факторы, опосредованные заболеванием. Заболевание пациента само по себе может быть важным фактором развития нежелательного иммунного ответа. У некоторых пациентов с хроническими инфекциями наблюдается большая склонность к развитию иммунного ответа, поскольку их иммунная система находится в активированном состоянии. При других состояниях (например, дефиците питания, метастазировании опухоли, поздних стадиях ВИЧ-инфекции, органной недостаточности) развитие иммунного ответа на введение терапевтического белка менее вероятно из-за нарушенной функции иммунной системы.

В отношении некоторых препаратов известно, что возможность развития гуморального иммунного ответа может различаться в зависимости от показаний к применению или стадии заболевания. В связи с этим иммуногенность следует изучать в рамках клинических исследований отдельно для каждого заболевания или стадии его развития. Сопутствующая терапия. Сопутствующая терапия может как снижать, так и повышать риск развития иммунного ответа на терапевтические белки. Обычно иммунная реакция на введение терапевтического белка снижается при применении иммунодепрессантов. Следует учитывать и предыдущее лечение, которое также может модулировать иммунный ответ на введение терапевтического белка и влиять на иммунную систему в течение длительного времени.

Если клинические исследования проводились в комбинации с иммунодепрессантами, намерение применять терапевтический белок в монотерапии необходимо обосновать надлежащими клиническими данными по иммуногенности в отсутствии иммунодепрессантов, то есть данные об иммуногенности в комбинации с иммунодепрессантами не будут значимыми при принятии решения о возможности применения препарата в монотерапии.

Продолжительность, путь введения, методы лечения. К факторам, способным усилить иммунный ответ к терапевтическому белку, относятся путь введения, доза и режим дозирования. Препараты, вводимые внутривенно, могут характеризоваться меньшей иммуногенностью, чем вводимые подкожно или внутримышечно. При краткосрочном лечении вероятность развития иммунного ответа ниже, чем при долгосрочном; постоянное непрерывное применение реже вызывает развитие иммунного ответа, чем периодическое (нерегулярное) применение. Нерегулярное лечение или повторное введение препарата после длительного перерыва может вызвать усиленный иммунный ответ.

Применение аналогичных или родственных белков в анамнезе. Ранее проведенная терапия аналогичными или родственными белками может вызвать предварительную сенсибилизацию организма и может быть причиной развития иммунного ответа. Некоторые белки при их использовании для заместительной терапии в прошлом могут вызывать выработку перекрестно реагирующих антител или развитие иммунологической памяти, которые будут влиять на последующее лечение.

4.1.2. Факторы риска иммуногенности, опосредованные лекарственным препаратом

Факторы риска развития иммуногенности терапевтических белков биологического (биотехнологического) происхождения, опосредованные лекарственным препаратом, включают в себя происхождение и природу активной фармацевтической субстанции (структурная гомология белка, посттрансляционные модификации), модификацию нативного белка (например, пэгилирование), родственные и производственные примеси (например, продукты деградации, агрегаты, белки, липиды и ДНК клетки-хозяина), а также состав и лекарственную форму. Структура белка. Аналоги эндогенных человеческих белков, полученные с использованием биотехнологических методов, могут быть причиной развития иммунного ответа в силу различий в последовательности аминокислот или изменений в структуре белка, возникших в результате посттрансляционных модификаций, физической, химической или ферментативной деградации и (или) модификации (например, дезамидирования, окисления и сульфатирования) возникающие на любом из этапов производственного процесса или при хранении. Особого внимания требуют гибридные белки, полученные из чужеродных и собственных белков, поскольку чужеродные компоненты могут провоцировать формирование иммунного ответа на собственный белок (распространение эпитопа, epitope-spreading).

В таких случаях рекомендуется проводить идентификацию антигенного компонента гибридного белка. Гликозилирование – частая посттрансляционная модификация терапевтических белков, полученных с использованием биотехнологических методов. Такие модификации могут различаться по количеству и положению участков гликозилирования, последовательности, длине цепи и конформации олигосахаридных групп. В связи с этим, если один и тот же белок производится в различных условиях (например, изменение процесса культивирования клеток), характер посттрансляционных модификаций, а, следовательно, и иммуногенный потенциал белка могут изменяться. Это означает, что антитела, вырабатываемые в ответ на один лекарственный препарат, могут иначе реагировать на аналог, произведенный в измененных условиях, что необходимо учитывать при оценке иммуногенности. Состав (рецептура). Состав (рецептуру) препарата подбирают в целях наилучшего поддержания нативной конформации терапевтического белка. Выбор оптимального и стабильного состава зависит от понимания физической и химической природы фармацевтической субстанции и вспомогательных веществ самих по себе и в комбинации друг с другом.

Состав и происхождение вспомогательных веществ могут влиять на иммуногенность терапевтических белков, эти факторы необходимо рассматривать в качестве возможных причин подобных явлений. Их необходимо учитывать при изменении рецептуры. На иммуногенный потенциал терапевтического белка могут также повлиять материал первичной упаковки и условия клинического применения, например, разведение в инфузионных растворах и использование инфузионного оборудования, произведенного из различных материалов. Агрегация и образование аддуктов. Агрегация и образование аддуктов белков могут приводить к оголению новых эпитопов или к образованию поливалентных эпитопов, что в конечном счете может стимулировать иммунную систему. Факторы, от которых зависит агрегирование или образование аддуктов, включают в себя состав, процесс очистки, процедуры инактивации вирусов и условия хранения полуфабрикатов и готовых препаратов.

Использование белков (например, альбумина) в качестве вспомогательного вещества может приводить к образованию более иммуногенных агрегатов. Важно постоянно контролировать содержание агрегатов и аддуктов в лекарственном препарате на протяжении всего его срока хранения (годности). Примеси. Выделяют ряд примесей терапевтических белков, которые потенциально могут быть адъювантами. Белки клетки-хозяина из клеточного субстрата, прошедшие очистку наряду с фармацевтической субстанцией, могут вызывать иммунный ответ к себе. Однако возможно, что такие белки клетки-хозяина, липиды из клетки-хозяина или ДНК выступят в качестве адъюванта терапевтического белка.

4.2. Доклиническая оценка иммуногенности и ее последствий

Терапевтические белки в большинстве случаев характеризуются видовыми различиями, то есть белки человека воспринимаются организмом животного как чужеродные. В связи с этим прогностическая значимость доклинических исследований по оценке иммуногенности на животных считается низкой. Проведение доклинических исследований, направленных на прогнозирование иммуногенности у человека, обычно не требуется. При этом следует учитывать возможное появление в будущем новых технологий (новые модели in vivo, in vitro и in silico), которые могут оказаться полезными. Тем не менее определение антител в доклинических исследованиях является обязательным элементом изучения токсичности при многократном введении с целью надлежащей интерпретации результатов таких исследований (в соответствии с требованиями глав 5.3 – настоящих Правил).

К тому же сравнение профиля антител с таковым препарата сравнения на животных моделях может являться частью исследований сопоставимости как для аналогичных (подобных) биологических лекарственных препаратов (как это указано в главах 15 – 15.11 настоящих Правил), так и при изменении процессов производства (как это указано в главах 9.1 – 9.2 настоящих Правил). Иммунный ответ на терапевтический белок, являющийся аналогом эндогенного белка, может привести к появлению перекрестно реагирующих антител, направленных против эндогенного белка, если синтез эндогенного белка сохраняется. На животных моделях необходимо изучить имеющие значимость данные о последствиях индукции иммунного ответа к эндогенному белку или его отсутствие (дисфункцию). Необходимо учитывать реакции как гуморального, так и клеточного (если применимо) иммунитета. При отсутствии таких данных, но при наличии теоретических предпосылок о возможном риске по безопасности применения, для получения информации о возможных последствиях нежелательного иммунного ответа необходимо проведение исследований с иммунизацией животных терапевтическим белком или гомологичным белком соответствующего вида животных.

4.3. Разработка методов обнаружения и определения иммунного ответа у человека

Нежелательная иммуногенность биологических лекарственных препаратов может проявляться в виде гуморального и клеточного иммунного ответа. Поэтому важно выбрать и (или) разработать методы и методологию оценки такого иммунного ответа. Основное внимание исследователей, как правило, направлено на выявление антител и их характеристику, поскольку это технически выполнимо и имеет большое значение для определения клинической значимости в плане безопасности и эффективности применения лекарственного препарата. Вместе с тем, клеточный иммунитет может также играть большую роль, заявитель должен рассматривать необходимость его оценки в индивидуальном порядке.

4.3.1. Стратегия количественного определения подходящей стратегии для оценки нежелательной иммуногенности биологических лекарственных препаратов имеет ключевое значение. Обычно стратегия должна включать в себя методы скрининга для идентификации образцов (пациентов) с наличием исследуемых антител, аналитические иммунохимические методы для подтверждения наличия антител и определения их специфичности и ряд функциональных методов для оценки нейтрализующей способности выявленных антител. Кроме того, необходимо предусмотреть другие аналитические методы, не направленные на выявление антител, например, методы определения имеющих значимость биомаркеров или фармакокинетических параметров (если применимо), которые позволят оценить и охарактеризовать влияние антител (других показателей иммунного ответа, если таковые выявлены (индуцированы)) на клинические эффекты. В соответствующих случаях у всех пациентов необходимо собирать исходные данные. В приложении № 2 к настоящей главе приведен пример возможной стратегии выявления и установления характеристик антител.

4.3.2. Количественное определение антител

Скрининговые методы количественного определения. Скрининговые методы количественного определения должны позволять обнаруживать антитела, выработанные в ответ на введение биологического лекарственного препарата, у всех серопозитивных пациентов (то есть во всех серопозитивных образцах). Следует учитывать, что неизбежно появление ложноположительных результатов, поскольку обычно абсолютной специфичности любого скринингового метода достичь невозможно, но вместе с тем ложноотрицательных результатов быть не должно.

Желательными характеристиками скрининговых методов количественного определения являются чувствительность, специфичность, прецизионность, воспроизводимость и устойчивость.

Методы, подтверждающие наличие антител. Такие методы необходимы для исключения ложноположительных образцов (пациентов), отобранных в результате скрининга. Для этой цели могут быть использованы разные подходы, но при выборе метода следует учитывать ограничения и характеристики методов скрининга. Простое повторение скринингового метода количественного определения в его оригинальной форме для подтверждения специфичности, как правило, недостаточно и нецелесообразно.

Методы градации специфичности антител. В некоторых случаях необходимо использовать дополнительные методы, позволяющие получить подтверждающую информацию о специфичности выявленных антител. Эти данные способствуют подтверждению специфичности иммунного ответа.

Методы определения нейтрализующей активности. Для оценки нейтрализующей способности антител обычно используют биологические методы. При этом необходимо выбрать или разработать такой метод, который бы наилучшим образом соответствовал биологическому лекарственному препарату. Количественное определение с использованием биологического метода, применяемого для определения специфической активности (например, при определении качества серии при ее выпуске) как правило, можно использовать и для анализа нейтрализующих антител. Однако для оптимального определения нейтрализующей способности используемая методика зачастую требует доработки.

При невозможности (недоступности) нейтрализующих методов количественного определения на основе клеток, допускается использовать методы конкурентного связывания с лигандом или другие альтернативы. Однако при их использовании необходимо подтвердить, что данные методы отражают нейтрализующую способность (активность) исследуемых антител.

4.3.3. Документированное подтверждение того, что процесс, проводимый в пределах установленных параметров, может осуществляться эффективно и с воспроизводимыми результатами.Валидация методик

Валидация аналитической методики является непрекращающимся процессом на протяжении всей разработки препарата. В целях проверки возможности достижения поставленных целей используемые в основных (опорных) исследованиях методики требуют валидации. С помощью валидационных исследований необходимо подтвердить, что методики достаточно линейны и дают концентрационно-зависимые отклики на изучаемые аналиты, а также имеют достаточную правильность, прецизионность, чувствительность, специфичность и устойчивость. Во избежание межлабораторной вариабельности в рамках основных (опорных) клинических исследований предпочтительным является использование централизованной лаборатории. На пострегистрационном этапе также необходимо учитывать потенциальную межлабораторную вариабельность.

Валидацию также необходимо проводить для подтверждения того, что эффект матрицы, обусловленный реактивами или веществами, содержащимися в образцах, не влияет негативным образом на полученные результаты. Это можно осуществить путем проведения исследований восстановления (recovery) и наблюдения за влиянием таких веществ, содержащихся в матрице, на ответ, полученный в отсутствие их влияния. Подобное исследование необходимо провести в отношении всего диапазона разведений проб, используемых в анализах, и, по меньшей мере, в некоторых случаях в отношении предельных разведений, которые можно достоверно оценить. Остаточное содержание биологического препарата в крови пациента может образовывать комплексы с антителами к нему и вследствие этого снижать поддающуюся обнаружению концентрацию антител. Данное обстоятельство может различным образом влиять на методику в зависимости от ее разновидности, формата и типа антител.

Существует несколько подходов к решению указанной проблемы, например, диссоциация иммунных комплексов кислотой, удаление избыточного количества биологического препарата путем твердофазной абсорбции, использование длительного периода инкубации и (или) использование методики, позволяющей проводить анализ в высоких разведениях. Сами подходы также подлежат валидации на применимость. Решение об их использовании принимается в индивидуальном порядке. В некоторых случаях указанную проблему можно преодолеть, осуществляя отбор проб для оценки профиля антител спустя достаточное количество времени после введения препарата, что позволяет ему элиминироваться из кровотока до отбора проб. Однако такой подход не должен значительно усложнять процесс обнаружения антител и лечение пациента. Стандартизация и контроли.

Аналитические методики необходимо стандартизовать, это требует подбора и (или) разработки соответствующих стандартных материалов, то есть использования соответствующих биологических стандартов и (или) хорошо описанных положительных и отрицательных контролей. Эти реактивы являются ключевыми для методики и необходимы для ее калибровки (градуировки) и валидации. Стандартизация особенно важна для методик, используемых при изучении нежелательной иммуногенности, поскольку она тесно связана с интерпретацией результатов анализа и дифференциацией между серопозитивными и серонегативными образцами.

4.3.4. Установление характеристик антител к терапевтическому белку

При обнаружении у пациентов, получающих лечение, индуцированных антител необходимо установить их клиническую значимость. К этим исследованиям относятся иммунологическая и (или) биологическая оценка характеристик антител, а также изучение их влияния (других проявлений индуцированного иммунного ответа) на действие лекарственного препарата. Некоторые исследования могут быть проведены без использования анализа антител в рамках исследований in vitro, однако при таком подходе может потребоваться клиническое обследование пациентов, получающих лечение. Установление характеристик антител. Если у пациента индуцирована выработка антител, образцы сыворотки или плазмы необходимо охарактеризовать с точки зрения содержания антител (концентрации (титра)), их нейтрализующей способности и других критериев, определяемых в каждом отдельном случае в зависимости от свойств биологического лекарственного препарата, целей исследования, особенностей пациентов, клинической симптоматики и других факторов.

К ним могут относиться необходимость определения класса и подкласса (изотипа) иммуноглобулинов, аффинность и специфичность антител. В зависимости от цели исследования и этапа разработки препарата объем установления характеристик может быть различным. Используемые методики должны соответствовать своему целевому назначению. Антитела, присутствие которых в положительных образцах подтверждено, должны быть исследованы в отношении их специфичности к действующему веществу (белковому компоненту), а также, если возможно, дифференцированы от антител, связывающихся с родственными и производственными компонентами. Известно, что антитела могут вырабатываться против всех и (или) любого из указанных веществ. Также желательно изучить перекрестную реактивность антител с другими лекарственными препаратами, содержащими сходные белки, и с их эндогенными аналогами (если это возможно и применимо). Необходимо оценить нейтрализующую способность антител, обнаруженных в сероположительных образцах, поскольку обычно этот показатель коррелирует со снижением клинической эффективности биологического лекарственного препарата. В некоторых случаях имеет значение скрининг нейтрализующих образцов на наличие перекрестной нейтрализующей способности других лекарственных препаратов, содержащих такой же белок, или нейтрализации эндогенного белка, поскольку это может влиять на клиническую эффективность и безопасность применения исследуемого лекарственного препарата. Следует отметить, что нейтрализующая активность не обязательно соотносится с содержанием связывающих антител, т.е. образцы с высоким содержанием связывающих антител могут оказывать слабое нейтрализующее действие на биологическую активность, тогда как образцы с низким содержанием связывающих антител могут обладать различной степенью нейтрализующей способности (в зависимости от образца), которая зависит от вида лекарственного препарата и требует экспериментального изучения.

Стратегия оценки иммуногенности: дизайн и интерпретация. До начала оценки результатов клинических исследований необходимо тщательно и заранее продумать дизайн исследований иммуногенности, чтобы удостовериться, что в них включены все обязательные процедуры, а именно: выбор, оценка и установление характеристик аналитических методик, определение надлежащего режима отбора образцов, их объем, пробоподготовка и хранение, выбор статистических методов анализа данных. Это требуется в отношении методик, используемых для определения содержания антител и установления их характеристик, а также методов оценки клинического ответа в ответ на выработку антител (если они образуются).

Указанные показатели необходимо определять в индивидуальном порядке, с учетом особенностей лекарственного препарата, пациентов и ожидаемых клинических параметров. Эти исследования могут быть источником ценной информации о наличии высокой иммуногенности к биологическим препаратам, ее свойствах и потенциальных клинических последствиях. Они необходимы при изучении сравнительной иммуногенности биоаналогичных (биоподобных) препаратов и изменении процесса производства зарегистрированных препаратов. Однако нежелательная иммуногенность может не обнаруживаться в рамках исследований, проводимых на предрегистрационном этапе, в силу ограниченного количества пациентов, в них участвующих. При этом необходимо продолжать оценку иммуногенности и ее клинический последствий на пострегистрационном этапе в рамках фармаконадзора. В некоторых случаях в целях оценки риска, обусловленного нежелательным иммунным ответом, необходимы пострегистрационные клинические исследования. Дополнительные подробности о методах оценки и описания иммуногенности приведены в приложении № 1 к настоящей главе.

4.4. Возможные клинические последствия иммуногенности

4.4.1. Влияние на эффективность

Факторы, которые определяют способность антител к терапевтическим белкам вызывать клинические последствия, включают в себя распознаваемый эпитоп, аффинность, класс антител и количество выработанных антител, а также фармакологические свойства биотехнологического лекарственного препарата. Кроме того, влияние на клинический результат может оказывать способность иммунных комплексов активировать комплемент и скорость их элиминации.

Считается, что антитела, распознающие эпитопы терапевтического белка, не связанные с проявлением активности этого белка, как правило, вызывают менее выраженные клинические последствия. Тем не менее такие антитела могут влиять на фармакокинетику и тем самым косвенно влиять на эффективность. Нейтрализующие антитела, подавляющие биологическое действие препарата путем связывания с активным центром (или расположенными вблизи него центрами) или путем индукции конформационных изменений, могут быть причиной снижения эффективности. Должно быть проведено определение нейтрализующей способности антител в подтвержденных позитивных образцах с использованием соответствующих надежных аналитических методик (как это указано в подразделе 4.3 настоящей главы).

Методы, используемые для определения нейтрализующей способности, должны позволять выявлять клинически значимые нейтрализующие антитела. Для определения зависимости между характеристиками антител и клиническим ответом требуется сравнение данных, полученных при оценке гуморального иммунного ответа, с результатами изучения образцов, взятых от пациентов, и результатами изучения клинического ответа (исхода). В большинстве случаев клинический эффект является специфичным для каждого отдельного препарата, например, увеличение популяции лейкоцитов под действием колониестимулирующих факторов либо повышение количества ретикулоцитов под действием эритропоэтина. Выбор такого типа исследований определяется свойствами лекарственного препарата и необходимостью их проведения.

Во многих случаях бывает затруднительно идентифицировать клиническую конечную точку, достаточно чувствительную для подтверждения прямого влияния лекарственного препарата на клинический результат. Вариантом выхода из подобной ситуации может стать использование суррогатных конечных точек, например, фармакодинамических параметров или биомаркеров. Выбор подобных маркеров должен быть обоснован. Сравнение результатов лечения препаратом у пациентов до и после выработки антител может служить основанием для заключения о зависимости между выработкой антител (и их характеристиками) и клиническими результатами. Это может быть реализовано, либо путем внутригруппового анализа (ответ пациентов до и после формирования антител), либо путем сравнения с пациентами, участвующими в исследовании, у которых иммунный ответ не развился.

4.4.2. Влияние на безопасность

Снижение эффективности и изменение профиля безопасности необязательно являются взаимосвязанными явлениями. Проблемы безопасности, например, реакции, обусловленные введением (инфузионные реакции), могут проявляться и в отсутствии изменения эффективности.

Немедленные последствия. У пациентов, в организме которых вырабатываются антитела, обычно развиваются реакции, обусловленные введением. Острые инфузионные реакции, включая анафилактические, могут развиваться во время введения (в течение нескольких секунд) или через несколько часов после инфузии. Заявители должны различать понятия «инфузионные реакции» и «анафилаксия», а также подробно описывать симптомы, подпадающие под определение «реакции, обусловленные введением». «Инфузионные реакции» – это симптомы, возникающие в тесной временной связи с введением препарата, они необязательно являются проявлением анафилаксии или реакции гиперчувствительности. Тем не менее острые реакции могут быть действительно аллергическими, а именно IgE-опосредованными реакциями типа I (анафилактические реакции), которые сопровождаются симптоматикой, включающей артериальную гипотензию, бронхоспазм, отек гортани или глотки, чихание и (или) крапивницу.

Понятие «анафилаксия» должно применяться лишь в отношении таких проявлений, которые являются абсолютным противопоказанием к дальнейшему применению препарата. Однако большинство инфузионных реакций сопровождаются менее специфичной симптоматикой, для некоторых препаратов они чаще возникают при первом введении, иногда менее частые или тяжелые реакции наблюдаются при повторном введении. В таких случаях инфузионная реакция может не являться противопоказанием к дальнейшему применению препарата. К симптомам, обусловленным введением препарата, относятся головная боль, тошнота, повышение температуры тела, озноб, головокружение, «приливы», зуд, боли в грудной клетке или спине. Общеизвестно, что дифференциальная диагностика между инфузионными реакциями и анафилаксией может быть затруднительна, тем не менее это разграничение очень важно ввиду различных клинических последствий этих состояний.

Заявители должны уделять внимание не только инфузионным реакциям и симптомам анафилаксии, которые могут развиться в ответ на введение препарата, но и другим проявлениям, поскольку последствия иммуногенности зависят от индивидуальных свойств лекарственного препарата и могут сопровождаться неожиданными клиническими проявлениями.

Отсроченные последствия. Реакции гиперчувствительности замедленного типа иммунные комплексы. В дополнение к острым реакциям следует учитывать возможность развития гиперчувствительности замедленного типа (опосредованной T-клетками) и реакций, опосредованных иммунными комплексами. Риск развития таких реакций возрастает с увеличением интервала между введением лекарственного препарата. Такие реакции гиперчувствительности замедленного типа следует четко отличать от  инфузионных реакций.

Заявители должны обеспечить систематический сбор данных об отсроченных клинических последствиях применения терапевтического белка. К клиническим проявлениям таких реакций относят миалгию, артралгию с повышением температуры тела, кожную сыпь, зуд и т.д., однако необходимо осуществлять систематический сбор данных и о других, более редких клинических симптомах. Помимо влияния на фармакологические свойства иммунные комплексы могут откладываться в тканях.

Необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний и критически оценивать потенциальное влияние иммунных комплексов на их течение, например, потенциальное ухудшение функции почек у пациентов с сопутствующей аутоиммунной патологией. Перекрестная реактивность с эндогенными аналогами. Антитела, вырабатываемые в ответ на терапевтический белок, имеющий эндогенный аналог, могут перекрестно с ним реагировать, если образование эндогенного аналога сохранено (например, эритропоэтины). Частью предрегистрационной программы разработки препарата должно быть углубленное изучение гуморального иммунного ответа и перекрестного связывания антител в сочетании со строгим наблюдением за клиническими последствиями. Опыт применения других подобных лекарственных препаратов может быть полезен, но только его недостаточно. Заявители, разрабатывающие лекарственные препараты нового поколения, такие как гибридные молекулы, совмещенные с физиологически функциональными молекулами, должны внимательно подходить к возможным последствиям перекрестной реактивности антител со всеми эндогенными компонентами.

4.5 Иммуногенность и клиническая разработка

4.5.1. Обоснование режима отбора образцов и кинетика гуморального иммунного ответа

Оценка иммуногенности должна быть частью клинических исследований, поскольку высока значимость ее корреляции с клинической эффективностью и безопасностью применения препарата. При проведении клинического исследования необходимо оценивать иммуногенность у всех субъектов исследования, а не ограничиваться лицами с клинической симптоматикой (то есть обследовать только тех пациентов, у которых заподозрено изменение профиля безопасности или эффективности).

В дополнение к запланированному периодическому отбору образцов у пациентов необходимо взять дополнительные образцы в случае возникновения каких-либо симптомов и при подозрении на развитие нежелательного иммунного ответа. На развитие иммунного ответа на терапевтический белок влияют такие факторы, как доза, режим дозирования и тактика лечения (как это указано в подразделе 4.1 настоящей главы). В связи с этим режим отбора образцов для обнаружения иммунного ответа необходимо адаптировать и подобрать индивидуально для каждого препарата с учетом его характеристик, включая фармакокинетические свойства. Необходимо всегда исследовать образцы, полученные до введения лекарственного препарата. Поскольку необходимо оценивать общую частоту проявления иммуногенности для данного препарата по всем показаниям, желательно, чтобы режимы отбора образцов были сопоставимыми с указанными режимами в других клинических исследованиях, что позволит обеспечить возможность прямого сравнения частоты появления антител к препарату. Любые отклонения от этого принципа должны быть обоснованы. Заявители должны попытаться стандартизировать режимы отбора образцов, проведения анализа, определения и т.д., принимая во внимание опыт работы с подобными лекарственными препаратами. Во время лечения образцы всегда следует брать до очередного введения препарата, поскольку остаточное содержание действующего вещества в плазме может искажать результаты количественного определения (как это указано в подразделе 4.3 настоящей главы).

Для обеспечения надлежащего качества исследуемого материала необходимо создать соответствующие условия хранения и транспортировки образцов. Частота отбора образцов, а также сроки и объем проводимых анализов должны быть обоснованы, они зависят от степени риска, установленного в отношении конкретного лекарственного препарата, и возможных клинических последствий. В режиме необходимо предусмотреть регулярный отбор образцов и спланировать его таким образом, чтобы можно было отличить временно серопозитивных субъектов от пациентов со стойким образованием антител. Для определения общей иммуногенности препарата в заданных условиях необходимо учитывать результаты и тех и других. В частности, набольшее значение имеет стойкий иммунный ответ, поскольку у пациентов со стойким формированием антител более вероятно развитие клинических последствий, влияющих на эффективность и безопасность, тогда как транзиторный гуморальный иммунный ответ может в последующем разрешиться без дальнейших последствий. В отношении препаратов, предназначенных для длительного применения при хронических заболеваниях, может потребоваться изучение динамики и продолжительности наблюдаемого иммунного ответа. Усилия исследователей должны быть направлены на сбор данных о возможных изменениях характеристик антител с течением времени, например, изменение не-нейтрализующей активности антител на нейтрализующую и по возможности у каждого конкретного пациента. При планировании клинической программы по изучению иммуногенности необходимо в каждом отдельном случае, например, при оценке степени риска, учитывать возможные последствия нежелательного иммунного ответа при долгосрочном применении. Более частый отбор образцов обычно практикуется на ранних этапах лечения, когда у пациентов обычно наблюдается самый высокий риск выработки антител. Поскольку долгосрочное лечение с большей вероятностью приводит к развитию иммунного ответа, в клинических исследованиях необходимо предусмотреть отбор образцов и на более поздних этапах лечения.

Для препаратов, предназначенных для длительного непрерывного лечения, на предрегистрационном этапе необходимо получить данные по оценке иммуногенности в течение 1 года. Любые отклонения необходимо полностью обосновать, например, более короткой экспозицией или различным объемом данных в связи с несколькими путями введения. Если предусмотрены разные пути введения, на этапе подачи заявления о регистрации лекарственного препарата заявитель должен обосновать подход к оценке иммуногенности при всех путях введения. В зависимости от свойств лекарственного препарата и возможных рисков, обусловленных развитием нежелательного иммунного ответа, может потребоваться изучение достаточного количества экспозиций лекарственного препарата.

Для определения стойкости иммунного ответа по возможности необходимо провести анализ образцов, полученных после завершения терапии. Со временем содержание антител к терапевтическому белку у пациентов, у которых они изначально образовались, может снижаться, однако возможна обратная картина, например, если лекарственный препарат обладает иммунодепрессивными свойствами и за счет этого подавляет иммунный ответ, в том числе в отношении себя. Если применимо, заявитель должен в составе регистрационном досье представить врачам инструкцию, как работать с пациентами, у которых снизилась эффективность, например, увеличить дозу, сократить интервал между введениями или прекратить лечение. Результаты иммунологических исследований необходимо включить в общую характеристику лекарственного препарата.

4.5.2. Влияние на фармакокинетику лекарственного препарата

Антитела, распознающие эпитопы, не связанные с активностью терапевтического белка, как правило, вызывают менее выраженные клинические последствия. Тем не менее такие антитела могут влиять на фармакокинетику и опосредованно на эффективность. «Элиминирующие» антитела могут быть нейтрализующими или не обладать такой активностью (не-нейтрализующие антитела), они могут снижать эффективность за счет удаления терапевтического белка из кровотока. В некоторых случаях не-нейтрализующие (связывающие) антитела могут даже повышать эффективность лекарственного препарата благодаря увеличению периода полувыведения действующего вещества или стимуляции механизмов его действия. Нейтрализующие антитела могут инактивировать лекарственный препарат, как за счет повышения его клиренса, так и без вовлечения этого механизма. При необходимости снижение эффективности может быть описано в соответствии с принципами стратегии анализа, приведенными в подразделе 4.3 настоящей главы.

Изменение фармакокинетики может быть ранним признаком формирования антител. При обнаружении антител во время проведения исследований в соответствии с клинической программой необходимо изучать их возможное влияние на фармакокинетику лекарственного препарата (см. также документ Союза по клиническим исследованиям фармакокинетики терапевтических белков).

4.5.3. Методологические аспекты оценки сопоставимости иммуногенного потенциала как элемента сравнительных исследований

Внесение изменений в процесс производства может повлиять на иммуногенность лекарственного препарата. При изменении процесса производства зарегистрированного лекарственного препарата проводят поэтапные исследования сопоставимости (в соответствии с требованиями глав 9.1 и 9.2 настоящих Правил). Если результаты первичных физико-химических и биологических испытаний указывают на различия между лекарственными препаратами, полученными до и после внесения изменений в процесс производства, необходимо рассмотреть возможные последствия внесенных изменений на показатели безопасности и эффективности, включая влияние на иммуногенность. Даже если при первичных физико-химических и биологических испытаниях различия не выявлены, необходимо принимать во внимание изменение иммуногенности вследствие невыявленных причин. Объем исследований иммуногенности при их необходимости должен быть определен на основании анализа рисков с учетом характера наблюдаемых различий, возможного влиянии на клиническую картину заболевания, а также опыта, ранее накопленного при разработке данного лекарственного препарата и для лекарственных препаратов этого класса. Выбор соответствующей категории пациентов необходимо осуществить таким образом, чтобы наилучшим образом проследить все различия, не ограничиваясь только оценкой показателей иммуногенности.

В целях проведения таких сравнений заявителям необходимо предпринять усилия для выбора однородной и клинически подходящей популяции пациентов. Ввиду ожидаемых различий в восприимчивости, данные об иммуногенности, полученные от здоровых добровольцев, не являются подходящей альтернативой. В целях подтверждения того, что изменение процесса производства не повлияло на эффективность и безопасность, иммуногенность большинства лекарственных препаратов изучают в рамках клинического исследования у пациентов ранее не получавших лечения. Оценку иммуногенности как части клинического исследования при изучении сопоставимости предпочтительно проводить путем прямого сравнения лекарственного препарата, полученного до изменения процесса производства и после него. Необходимо использовать те же аналитические методики.

Изменения иммуногенности в результате изменения процесса производства могут потребовать специальной стратегии и обновления плана по управлению рисками (в соответствии с требованиями подраздела 4.6 настоящей главы). При наличии риска развития редких иммуноопосредованных нежелательных явлений их можно оценить после внесения изменений на этапе пострегистрационного применения препарата.

4.5.4. Иммуногенность у детей

Терапевтические белки применяются у детей. Известно, что иммунный ответ ребенка отличается от иммунного ответа взрослого человека. При изучении препарата у детей тщательному выбору и обоснованию подлежат режим дозирования и тактика лечения. По возможности результаты исследований следует анализировать по возрастным группам, а данные по иммуногенности – оценивать и представлять отдельно для каждой возрастной группы, что позволит выявить потенциально уязвимые группы. В отношении заместительной терапии рекомбинантные технологии позволили разработать белки, применяемые при генетических нарушениях. Наиболее вероятными субъектами клинических исследований таких лекарственных препаратов являются дети, которые могут быть подвержены повышенному риску образования антител.

4.6. План управления рисками

В состав регистрационного досье должен быть включен план управления рисками в соответствии с правом Союза в сфере обращения лекарственных средств, рекомендациями по фармаконадзору, включая правила надлежащей практики фармаконадзора Союза, утверждаемые Комиссией. Вопросы иммуногенности всегда должны быть предметом рассмотрения в плане по управлению рисками (далее – ПУР) с учетом всех рисков, выявленных во время разработки лекарственного препарата, а также потенциальных рисков и последствий нежелательного иммунного ответа у пациентов. Описание рисков и деятельность, направленная на минимизацию рисков, должны соответствовать принципам, изложенным в данной главе. Следует подчеркнуть, что оценка иммуногенности основывается на междисциплинарном подходе и требует обязательного участия специалистов по качеству, доклиническим и клиническим исследованиям. Объем данных по иммуногенности, которые могут быть получены в ходе программы клинической разработки биотехнологического лекарственного препарата до его регистрации, зависит от частоты развития явлений, обусловленных иммуногенным потенциалом белка и частотой встречаемости заболевания.

Таким образом, после регистрации может понадобиться дальнейшее систематическое изучение иммуногенности, что необходимо отразить в плане управления рисками. Объем данных об иммуногенности, который необходимо собрать на пострегистрационном этапе, зависит от различных факторов, включая: факторы, опосредованные заболеванием, такие как распространенность, восприимчивость пациентов, доступность альтернативных способов лечения, продолжительность лечения и др.; данные по иммуногенности, полученные до регистрации, включая влияние на эффективность и безопасность; данные об опыте применения аналогичных белков или членов того же класса с оценкой проявлений иммуногенности, включая белки, полученные с помощью аналогичных производственных процессов; серьезность иммунных реакций. Однако белки, полученные с использованием биотехнологических методов, следует рассматривать индивидуально, и следовательно возможность экстраполяции данных, полученных на других сходных белках, можно использовать ограниченно и только с полным обоснованием. В последующем иммуногенность можно изучать на пострегистрационном этапе, например, путем усиленного сбора данных о возможных иммуноопосредованных нежелательных явлениях (включая снижение эффективности), или при проведении фармакоэпидемиологических исследований.

Поскольку систематический отбор образцов на пострегистрационном этапе затруднителен, необходимо уметь выявлять потенциальные нежелательные иммунные реакции на основании подозрительных сигналов о безопасности и (отсутствии) эффективности. Данное обстоятельство требует заблаговременного отражения в ПУР оценки таких явлений. Держатель регистрационного удостоверения должен разработать стандартизированный алгоритм подробного расследования случаев, подозрительных в отношении иммунного ответа, включая методы подтверждения образования антител.

План по управлению рисками должен включать следующее:

  • идентификацию и описание рисков (например, описание случаев, методики количественного определения антител);
  • мониторинг рисков (например, особые модели, выявляющие взаимосвязь между риском и лекарственным препаратом);
  • стратегии минимизации и ослабления рисков (например, при необходимости – возможность использования только внутривенного введения, мероприятия при обнаружении риска и др.);
  • оповещение по вопросам рисков (например, сообщение врачам и пациентам о способах минимизации и ослабления рисков, распространение среди врачей информации об аналитических системах и специфичных методах анализа для выявления антител);
  • мониторинг мероприятий, необходимых для обеспечения эффективной минимизации рисков.

Заявители должны учитывать новые данные об иммуногенности путем принятия соответствующих мер, например, внесения сведений по иммуногенности в информацию о лекарственном препарате, обновления ПУР и других мероприятиями по минимизации риска (например, образовательными программами и т.д.). При планировании оценки иммуногенности на пострегистрационном этапе в большинстве случаев применимы указания настоящей главы. При изменении процесса производства последствия влияния такого изменения на иммуногенный потенциал лекарственного препарата необходимо отразить в ПУР.

Приложение № 1 к главе 11 Правил проведения исследований биологических лекарственных средств Евразийского экономического союза

Приложение № 2 к главе 11 Правил проведения исследований биологических лекарственных средств Евразийского экономического союза